Променен ген в Х хромозомата на жената причинява заболяването, което засяга децата ѝ от мъжки пол, казва шефът на Клиниката по детска онкология и хематология в УМБАЛ “Царица Йоанна - ИСУЛ” и главен координатор на експертния съвет по същата специалност

- Проф. Константинов, 17 април е Световен ден за борба с хемофилията, който се отбелязва от 1989 г. насам. Какво развитие в диагностиката и лечението на заболяването се постигна за това време?

- Има голям напредък в лечението, при това не само в световен план. Страната ни стои много добре на европейската карта и всички достижения, които през годините не липсват, са достояние и в България.

Като преломен момент може да се определи появата на ХИВ инфекцията през 80-те години. Тя засегна в голяма степен и хемофилиците, тъй като те разчитаха на лечение с добит от кръвна плазма, събирана от много хора, продукт и рискът за тях се оказа голям. Установи се, че по съществуващите тогава стандарти плазмата от много широк кръг дарители може да бъде заразена дори само от един носител на вируса, причиняващ СПИН. Затова през 90-те години започна да се налага на първо място безопасността при производството от плазмени продукти, а след това се появиха и рекомбинантните продукти, които са високотехнологични и изключително сигурни от гледна точка на познатите рискове.

Това във времето се разви и в друга посока – първо се разшири броят на тези лекарства, а после се промениха и качествата на продуктите, сред които и удължаване на полуживота им. За самите пациенти това е изключително важно, тъй като намалява честотата от поставяне на венозни инжекции седмично, с които се контролира състоянието им.

Другото, което е много важно и в последните години също има бурно развитие, е, че се появи и се налага

нова концепция

за лечение

Това е т.нар. нефакторно лечение, което вече доказва своята ефективност, но продължават да се правят проучвания за безопасността на продуктите. С две думи, тъй като самото заболяване представлява генетично обусловен липсващ VIII фактор на кръвосъсирването при хемофилия А и съответно на IX фактор при хемофилия Б, се разработват методи за лечение не непременно със заместване на липсващия фактор, а с неговото “заобикаляне” чрез въздействие върху съсирващата система по други пътища. На пазара вече навлизат такива продукти, но това не значи, че автоматично и веднага ще се мине към тях, защото те имат конкретни показания. Възможностите за лечение обаче се увеличават.

Другото предимство и перспектива, които виждаме в нефакторното лечение, е, че то би се справило с едно от най-сериозните усложнения на съвременното лечение - развитието на антитела срещу заместващия фактор. Когато това се случи, се инактивира действието на прилагания продукт, което означава невъзможност за ефективно лечение. И до днес има скъпи и тежки методи за лечение при подобно състояние, но с новите продукти, които по физиологичен път позволяват да се осъществи качествено кръвосъсирване, вече може би ще се преодолее проблемът с инхибиторите.

Не на последно място виждаме обнадеждаващи резултати и при генното инженерство. Особено при хемофилия Б се регистрират изключително добри резултати. При хемофилия А пътят е по-дълъг, но перспективите също са много обнадеждаващи.

Общо взето, напредъкът е такъв, че

от инвалидизиращо

заболяване в

миналото, сега е

контролируемо

хронично състояние.

- Какви са очакванията от генното инженерство?

- Това е лечение на генно ниво и представлява нещо като вариант на трансплантацията на клетки. Целта е на пациента да бъдат трансплантирани негови собствени клетки, които, обработени чрез подходящ вирус, са променили вродения “грешен” генетичен код и отново могат да синтезират нормален фактор на кръвосъсирване. Това е изключителна и много перспективна идея. Подобно лечение обаче има своите ограничения. Все още нещата се уточняват, което е задължително, тъй като това е своеобразна намеса в природни закони и може усложненията да са още неясни.

- Каква е разликата между хемофилия А и хемофилия Б?

- Двете заболявания си приличат много. И при двете се унаследява генетичен “дефект”, който възпрепятства производството на кръвосъсирващия фактор VIII при хемофилия А и фактор IX при хемофилия Б. Предава се от майките, при които едната от двете Х хромозоми съдържа засегнатия ген. Реално, болни са техните деца момчета, тъй като в мъжкия пол наследената Х хромозома е винаги “активна”. При момичетата, дори и при наследена засегната Х хромозома, съществува неутрализация от втората здрава Х хромозома и така те нямат проявена хемофилия. Същевременно същите момичета, бъдещи майки, биха предали с вероятност от 50%, гена за болестта на техните деца момчета.

Хемофилия А е 4 пъти по-честа от хемофилия Б, но в проявите си двете форми не се различават. Характеризират се с продължително кървене, най-често в ставите. Има особености само в лечението им. Иначе и двата фактора са еднакво важни за последователните процеси при кръвосъсирването, затова тяхната степен на липса е важна. Когато стойностите им са под 1%, тогава говорим за тежка форма на заболяване, което може да доведе и до тежка клинична картина. Затова тези пациенти трябва да бъдат навременно диагностицирани, което означава, че в едно семейство, ако има информация за такъв болен във фамилията, това непременно трябва да се проследява. Има съвременна генетична диагностика, която позволява още от бременността да се определи дали детето носи генетичния дефект.

- Винаги ли се предава дефектният ген?

- Не. Това не е обреченост. Има 50% вероятност този ген да се предаде на дете от мъжки пол, но със съвременна генетична консултация дори и този процент може да се контролира. Съществува и много малък процент на случаи със “случайни/спонтанни” мутации. При тези пациенти преди раждането съответният ген е “мутирал” и се предава на новороденото момче, без да може да се проследи наследствената връзка в минали поколения.

- Колко рано може да се открие заболяването и на каква възраст се проявява?

- Тежката форма се проявява сравнително рано, обикновено в първите месеци след раждането. При захранването на момченцата с биберони, шишенца или смукалки може да се разранят венците, което е първа проява. При прохождането после поради това, че децата не са стабилни, започват да пробват ходене, лазене, което е травматичен момент за ставите и може да се получат първите ставни кръвоизливи. Именно

ставният апарат е

една от системите,

които се засягат

най-много при

хемофилиците,

тъй като ставите се натоварват най-много, а в крайна сметка човек все пак трябва да се движи и да има активна дейност. Тези кръвоизливи трябва да се третират своевременно и да се наблюдават, за да не се получат трайни изменения в една става.

- Поема ли се лечението от здравна каса?

- От 2011 г. НЗОК поема изцяло терапията, в това число и профилактичното лечение при хемофилия А и Б, което е златен стандарт. Вече имаме доста стройна система на осигуряване на продуктите и реимбурсирането им от касата. Мога да кажа, че всяка година нещата се подобряват и стабилизират и вече имаме гладко действаща система, дори в момента ситуацията с COVID-19 епидемията не я нарушава. Надяваме се кризата да не се отрази върху снабдяването с лекарства, което в световен мащаб се има предвид. Засега се смята, че за следващите 6 до 9 месеца такъв проблем няма да настъпи. Това е добрата страна на нещата.

- Към края на миналата година обявихте, че през 2020 г. пациентите с хемофилия ще имат достъп до нова терапия. В какво се изразява тя и достъпна ли е вече?

- В позитивния списък влезе един от продуктите, прилаган при нефакторното лечение и той се поема от касата от тази година, така че имаме реално възможност да използваме най-модерното лечение. То не е приложимо при всички, но е нова възможност за по-тежките форми, които не се повлияват добре от стандартното лечение или при “инхибиторна болест”, т.е. при появата на неутрализиращи антитела срещу заместващия фактор.

- Като едно генетично предавано заболяване, какво предполага автоимунната му проява?

- Придобитата хемофилия е нещо друго, въпреки че ефектът може да наподобява наследственото заболяване. Тя не се среща при деца, има много по-сложен механизъм на развитие и е заболяване, което е последствие на друго основно заболяване, свързано с нарушение на имунитета. Проявява се обикновено при възрастните и често при много възрастните хора. Изразява се в поява на автоантитела, породили се заради другото заболяване и атакуващи фактори на съсирване, поради което се развива и формата на придобитата хемофилия.

- Често хемофилията се нарича „кралска болест”. Легенда ли е това?

- Това е само наложено в историята поради факта, че в кралските фамилии, поради добро проследяване на техните биологични корени и връзки, има много добър регистър на заболяването и затова знаем за известни фамилии в европейските кралски дворове, които са били засегнати. Но болестта не е кралска, може да я развие всеки.

- Колко са засегнатите у нас и колко нови случая се откриват годишно?

- Честотата е същата като средноевропейската. На година имаме до 8 нови пациенти с тежка форма, които трябва да бъдат веднага обхванати в системата и проследявани. Един път диагностицирани, тези пациенти се следят цял живот. Техният брой с годините се натрупва и към момента са над 600.

- Повлиява ли COVID инфекцията по някакъв начин на хемофилиците?

- Хемофилиците не са в групата на застрашените, но никой не може да каже нищо категорично за COVID инфекцията, преди да направим анализи. Въпреки това определените превантивни правила трябва да се спазват, защото самата инфекция създава достатъчно големи проблеми, които не бива да бъдат допускани при човек с хронично заболяване. Сега планови посещения няма, но и повечето ни пациенти са осигурени с препарати и могат да разчитат на домашно лечение. Ако се появят спешни случаи, те ще бъдат лекувани.

- Къде пациентите и техните близки могат да намерят специалист хематолог за консултация и лечение?

- Специално за децата основните специализирани центрове са три. Това са Клиниките и отделенията по детска онкология и хематология в УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ” в София, в УМБАЛ “Свети Георги” в Пловдив и в УМБАЛ “Света Марина” във Варна. Подготвени специалисти има и в Плевен и Стара Загора.

За възрастните такава помощ осъществяват всички специалисти хематолози в страната, а сложните проследявания и изписвания на лечение се правят в големите университетски центрове с кКлиники по хематология за възрастни, както и Националната хематологична болница в София.