Ако не причинява болка, подагрозни пристъпи, тофи и увреждания, не даваме лекарства за понижаване на пикочната киселина, дори да е висока.  Но предупреждаваме хората да живеят здравословно, защото е допълнителен сърдечносъдов рисков фактор, казва в интервю за "24 часа" кардиологът проф. Сотир Марчев, дмн, началник на Клиниката по кардиология към Медицинския институт на МВР. Почетен член (FESC) на Европейското кардиологично дружество. Републикански консултант по кардиология. Още за него вижте в края на интервюто.

- Професор Марчев, защо кардиолозите освен със сърцето и кръвоносните съдове се занимавате и с пикочната киселина?

- Пикочната киселина е сърдечносъдов рисков фактор. Колкото серумната пикочна киселина е по-висока - дори в рамките на нормата, толкова по-вероятно е да развием сърдечносъдово заболяване при еднакви други рискови фактори.

Пикочната киселина се образува в телата ни в резултат на метаболизма на разграждането на пурините. Те са бази в нуклеиновите киселини. В целия животински свят пурините се разграждат до амоняк и въглероден двуокис, които напускат безпрепятствено тялото на животното. Единствено в човека и в най-близкия до нас вид маймуни – горилата и шимпанзето, този път не е толкова дълъг, а пикочната киселина е краен етап от разграждането. Понеже ензимът, който трябва да разгради пикочната киселина, ни липсва, отделяме директно пикочна киселина през бъбреците.

- Коя е причината за изключението?

- Една от възможните причини е фактът, че пикочната киселина повишава чувствителността на човешкото тяло към солта. Животът на земята възниква в океаните и след това излиза на сушата, където солта е дефицитна. А животът без сол е невъзможен. Пикочната киселина е помагала на нашите предшественици, общи за нас и човекоподобните маймуни, да оцелеят при ограничено количество сол. И се е появила нужната за това мутация. Благодарение на нея, ако двама души имат различно количество пикочна киселина и приемат еднакво количество сол, кръвното налягане ще се повиши повече на този с по-голямата концентрация на пикочна киселина в кръвта.

- Защо точно хората, горилите и шимпанзетата имат този проблем?

- Вероятно защото пикочната киселина е невропротективна. Мутацията се е задържала само при човека, който има висша нервна система, и най-близките до нас видове, защото само ние можем да се възползваме от невропротективното действие на веществото. За сравнение – кофеинът стимулира мозъка като пикочната киселина.

Смята се, че много хора, които са оставили следа в историята на човечеството, са имали висока пикочна киселина и благодарение на това висока невростимулация.

Повишените нива на веществото обаче увеличават честотата на сърдечносъдовите заболявания поради завишената чувствителност към сол. Освен това водят и до болестта подагра. От нея са страдали много забележителни личности.

- С кои примери може да се илюстрира връзката на пикочната киселина с възможностите на ума?

- Знае се, че Александър Македонски е страдал от подагра, също и Нострадамус, Кралят Слънце Луи XIV, Филип Втори, крал Хенри VIII, Чарлз Дикенс, Чарлз Дарвин... Ако се прехвърлим от Европа в Америка – Съединените щати са създадени от хора с подагра. Бенджамин Франклин, Томас Джеферсън, автори на Декларацията за независимостта и американската конституция, също са били с подагра и едновременно с това са постигнали много в живота.

- Толкова пряка ли е връзката подагра – реализация?

- Връзката е двупосочна.

От една страна, тези успели хора са имали достатъчно храна и голяма част от тях са били с наднормено тегло, което предразполага към висока пикочна киселина и подагра.

Вярно, Александър Велики не е бил с наднормено тегло, но още от онези времена е известно, че трезвен войник по-трудно влиза в бой. Вероятно за пълководеца рисковият фактор е бил алкохолът, а не пълнотата.

Възможна е и обратната връзка – че на тези хора мозъкът им е бил винаги стимулиран от пикочната киселина.

Но кардиолозите се занимаваме с темата поради рисковете за сърцето и съдовете от солта, към която са чувствителни хората с висока пикочна киселина – хиперурикемия на медицински език. Тези хора и особено жените получават два пъти по-често предсърдно мъждене, или абсолютна аритмия, както е по-старото ѝ име.

Една от многото причини сред изброените велики хора с подагра да липсват жени е това, че женските полови хормони способстват за по-лесното изхвърляне на пикочната киселина чрез урината. Жените обикновено нямат подагра до менопаузата, но след това започва повишаване на пикочната киселина. Женският организъм в този период обаче е много по-неподготвен за въздействието на веществото и жените имат повече проблеми с пикочната киселина от мъжете.

- Откъде идва пикочната киселина?

- Образува се в клетките, не идва отвън. Всички клетки, които синтезират белтъци, имат нуклеинови киселини и при разпадането на пурините се образува пикочна киселина, включително в клетките на предсърдието.

Нещо подобно е на онзи трилър, в който главният герой получаваше заплашителни обаждания, свърза се с детективи да открият източника и те му съобщават новината: открихме откъде ви се обаждат – от вашия дом. Та проблемите с пикочната киселина не ни идват отвън, а от самите наши клетки.

- Колко разпространена е подаграта?

- Доста честа е, 2-3 процента от хората имат подагра. Сред сърдечноболните и хората с наднормено тегло е още по-разпространена.

- Как точно разболява пикочната киселина?

- Тя е разтворена в кръвта. Когато нивото ѝ е високо, при някои хора кристализира. Обикновено става внезапно нощем и човек се събужда от болка, много често в палец на крака.

- Защо атаката е през нощта?

- Причината е температурата – телата ни понижават телесната си температура нощем, а разтворимостта на веществата зависи от температурата. Когато кръвта ни се охлади, пикочната киселина в нея по-лесно кристализира.

- А с какво се обяснява агресията точно в палците на краката?

- Не е 100%, но най-често това е мястото. Източникът на топлина за човека е центърът на тялото. Колкото една става е по-далече, толкова е по-хладна. А най-отдалечените стави са на палците на краката.

Пикочната киселина понякога кристализира в меките тъкани. Тогава се образуват тофи – напипват се и се виждат неправилни по форма втвърдявания под кожата. Пак са разположени на по-студени места в тялото, например по ушите или по лактите.

- Как се поставя диагнозата?

- Когато има нощна внезапна болка на типични места, диагнозата е ясна, не са нужни изследвания. Има и случаи, които не са толкова очевидни. Тогава ревматолозите правят допълнителни изследвания. Например, ако вземат синовиална течност – течност вътре в ставата – и я погледнат под поляризационен микроскоп, се виждат кристали на пикочната киселина.

- На какво наподобяват?

- Приличат на игла за шиене. И имат същата деструктивност и враждебност към околните тъкани. Затова на рентген се виждат увреждания на костите в близост до тофата или ставата.

- Очевидно е опасно състояние, какво е лечението?

- В свят с изобилие на информация, голяма част от която е ненадеждна, погрешна или откровено подвеждаща, е добре да разчитаме на авторитетни източници. Такъв проверен извор е например британският стандарт за лечение на подагра, който синтезира съвременното познание за заболяването и беше публикуван през юни 2022 година.

Пред скоби ще уточня, че лекуваме високата пикочна киселина само ако има поражения от нея: когато е причинила подагра, тофи или увреждане на бъбреците – в случай че кристализацията е в тях под формата на уратни камъни. Когато има само високо ниво на пикочната киселина в кръвта, но няма нито оплаквания, нито увреждания, знаем, че тя е рисков фактор, но не предприемаме нейното намаляване с лекарства.

- Хем е риск, хем не му се въздейства?

- Намесата е по-интелигентна. Казваме на човека: “Имате един рисков фактор в повече от стандартното – висока пикочна киселина. Трябва да сте особено внимателен към своето сърдечносъдово здраве и да спазвате общоприетите препоръки – да сте физически активен, да се храните здравословно, да си осигурявате достатъчно сън, да контролирате кръвното си налягане и всички останали съвети за здраве”. С две думи, с лекарства лекуваме оплаквания, лекуваме увреждания, не лекуваме от самата пикочна киселина. За нея търсим баланса.

- Може ли да дадете примери?

- Ако човек има оплаквания, намаляваме пикочната киселина, докато свалим нивото ѝ под 360 микромола на литър, или 6 милиграма на децилитър по англо-саксонската мерна система. Ако това не реши проблема, целта става под 300 микромола на литър, или 5 милиграма на децилитър, но не отиваме екстремно надолу, за да не свалим рязко невропротективното ѝ действие.

- Как влияе диетата върху риска за подагра?

- Една от причините за увеличението на случаите на подагра е нездравословното хранене. Особено вредна е плодовата захар – фруктозата. Последните 30-40 години консумацията на фруктоза се е покачила многократно. Нейният метаболизъм е свързан с метаболизма на енергията и прекомерната консумация на фруктоза повишава пикочната киселина. Такъв ефект имат и бобовите варива. Но въпреки това британският стандарт за лечение на подаграта твърди, че не трябва да се фиксираме върху нивото на пикочната киселина в кръвта, а върху сърдечносъдовата болест и смърт. Не гоним числа, а искаме хората с висока пикочна киселина и с подагра да са здрави и най-вече живи.

- С кой хранителен режим се става “здрав и най-вече жив”?

- Стандартът препоръчва съвсем същата диета, към която и ние насочваме хората със сърдечносъдови заболявания – средиземноморската диета, която подробно сме описали и в нашата книга “Бъдете здрави! Как”.

- А когато е ясно, че човек е с подагра, как се лекува?

- В острото състояние за болката можем да препоръчаме лед, даваме нестероидни противовъзпалителни средства, даваме колхицин. Колхицинът е древно лекарство. В папируса на Еберс - най-старата известна рецепта в света, освен за салицилатите, които са в основата на аспирина, се говори и за колхицина, който се получава от семената на есенния минзухар. В съвременната кардиология използваме колхицин не само при подагра. Уместен е за потискане на имунната реакция и при упорит излив около сърцето, който се нарича перикардит. При атеросклерозата отново играе роля възпалението и при някои пациенти също е подходящо да се изпише колхицин.

- Какво е въздействието на съединението?

- Ще го обясня с пример. Хората се движим благодарение на мускулно-ставната си система. Същото е с клетките на имунната система, които също се движат. Например при нараняване или инфекция те отиват в засегнатото място. За да могат да се движат, имат, условно казано, вътрешен скелет от молекула туболин, която полимеризира в скелет (тубули) в клетката. Колхицинът пречи на полимеризацията на туболина, образно казано, чупи костите на клетките. Това им пречи да се движат и съответно спира възпалителната реакция, в случая – възпалението в ставата от кристалите. Подаграта е древно заболяване, за което при внезапния пристъп използваме древно лекарство.

Когато острият пристъп поутихне, след 2 до 4 седмици започваме да се борим да няма следващ. В една от известните книги в съвременния свят - “Алхимикът” на Паулу Коелю, сред многото блестящи изрази е прозрението, че ако едно нещо се е случило веднъж, може никога да не се повтори, но ако се случи два пъти, със сигурност ще има и трети. В нашата тема ще звучи така: който вече е имал два подагрозни пристъпа, може да е сигурен, че ще има и следващи. Затова трябва профилактично непрекъснато да пие лекарства за понижаване на пикочната киселина, за избягване на кристализирането ѝ и хроничното възпаление, което води до сърдечносъдови заболявания.

Срещу рецидивиращи подагрозни пристъпи за понижаване на пикочната киселина обичайно се използват две молекули – алопуринол или фебуксостат. Когато се приемат постоянно, а не от време на време, тези лекарства помагат за понижаване на пикочната киселина чрез блокиране на ензима ксантиноксидаза, който преобразува разпаднати продукти на пурините в пикочна киселина. По такъв начин предшествениците на пикочната киселина се повишават, но те не кристализират и няма рецидиви.

При някои пациенти с увреждане на бъбрек обаче още първият пристъп е основание да започнат да вземат постоянно лекарства за намаляване на пикочната киселина.

Алопуринолът е малко по-слаб от фебуксостата, така че имаме лекарства, които са налични и достъпни за всеки според конкретното състояние. С тях можем да понижим стойностите до нива, в които не причиняват оплаквания.

- Когато стойностите на пикочната киселина са смущаващо високи по всички критерии, но няма пристъп на подагра, няма тофи, няма бъбречни камъни с уратен произход, какво препоръчвате на хората, на които косите са им се изправили от надвишаването на горната граница в пъти?

- Да не злоупотребяват с алкохол, да си коригират теглото, ако имат наднормени килограми, да се хранят здравословно, да се движат. Толкова.

ВИЗИТКА

Проф. Сотир Марчев е началник на Клиниката по кардиология към Медицинския институт на МВР. Почетен член (FESC) на Европейското кардиологично дружество. Републикански консултант по кардиология. Член на изпитна комисия за държавен изпит за придобиване на специалност “Кардиология”. Има придобити специалности по вътрешни болести, кардиология и здравен мениджмънт. Притежава европейски и български сертификати за експертно ниво по ехокардиография, електрокардиостимулация и инвазивна кардиология. Член е на управителния съвет на Българската асоциация по ултразвук в медицината. Специализирал е във Виена, Осака и др. През 2005 г. описва първите български пациенти със стрес-индуцирана (такоцубо) кардиомиопатия. Главен изследовател на първото в историята на българската кардиология клинично проучване фаза 1а. Има защитена кандидатска дисертация в областта на тъканната доплер ехокардиография и докторска дисертация върху стрес индуцираната кардиомиопатия.

Автор на едни от най-четените български медицински учебници – “Как се преслушва сърце, бял дроб и корем”, “Как се разчита ЕКГ”, “Как се разчита рентгенография” и др. Последните му две книги, които все още може да бъдат намарени в книжарниците, са “Бъдете здрави! Как” (съставена от 24 интервюта във вестник “24 часа”), и “Любимите ми медицински вицове”.