Проф. Танкова: С новите терапии за диабет пазим и сърцето и бъбреците

26 ноември 2019, 12:12

Любомира Николаева

38144

Повишен апетит - полифагия, е едно от 3-те П на диабета, казва проф. д-р Цветалина Танкова, дмн, ръководител на Катедрата по ендокринология на Медицинския факултет към МУ-София и заместник-декан по научната дейност на Медицинския факултет. Началник е на Клиника по диабетология към Университетската болница по ендокринология в София.

- Проф. Танкова, всички скрининги, включително преди дни в парламента, показват, че много хора са в реален риск за диабет, но не знаят. Колко време минава от инсулиновата резистентност до захарен диабет тип 2?

- Инсулиновата резистентност е патологично състояние, при което клетките в организма не реагират нормално на действието на хормона инсулин. Една от основните функции на инсулина е да регулира доставянето на глюкоза в клетките, като така ги снабдява с енергия. При инсулинова резистентност клетките не могат да използват инсулина ефективно, което води до стимулиране на производството на инсулин от бета-клетките на панкреаса. Така в компенсаторната фаза на инсулиновата резистентност се осигурява поддържане на нормални нива на глюкозата в кръвта, но за сметка на повишено ниво на инсулин в кръвта., т.е. хиперинсулинемия. С времето, ако компенсаторната инсулинова секреция се окаже недостатъчна, може да се стигне до повишаване на нивото на кръвната захар и изява на захарен диабет. Инсулиновата резистентност предшества развитието на захарен диабет тип 2 с години и е рисков фактор за сърдечносъдови заболявания. Счита се, че повечето хора с диабет тип 2 са имали инсулинова резистентност средно поне 5 г. преди поставянето на диагнозата на заболяването. Етиологията на инсулиновата резистентност е комплексна, тъй като за развитието й допринасят както метаболитни, така и генетични фактори и фактори, свързани с начина на живот. Инсулиновата резистентност е в основата и на метаболитния синдром – съчетание на високи триглицериди, нисък HDL (добър) холестерол, повишена кръвна захар, хипертония и

повишена

обиколка на

талията – над

80 за жени и над

94 см за мъже

Необходимо е наличие на 3 от тези 5 показателя, за да се постави диагноза метаболитен синдром. Най-ефективното средство за намаляване на инсулиновата резистентност е промяната в начина на живот, намаляването на теглото. Може да се наложи включване и на медикаменти, които подобряват инсулиновата чувствителност на клетките и тъканите.

- Непрекъснатото желание за ядене ли е водещ признак?

- Често се говори за трите “п” – полидипсия (повишена жажда), полиурия (често уриниране) и полифагия (повишен апетит). Поради недостиг на инсулин или резистентност към действието му глюкозата не навлиза нормално в клетките. Те са лишени от глюкоза, въпреки че нивото й в кръвта е повишено. И клетъчният отговор на този недостиг на глюкоза намира израз в пристъпи на глад и приемане на голямо количество храна.

Чувство на

глад може да се

наблюдава и при

спадане на

кръвната захар

под нормата

– хипогликемия. Тя може да се дължи на лечение с инсулин или някои перорални средства (сулфонилурейни препарати), както и на пропускане на хранене, или по-сериозна физическа активност. Новите групи медикаменти за лечение на захарен диабет тип 2, като DPP-4 инхибитори, SGLT2 инхибитори и GLP-1 рецепторни агонисти, не водят до хипогликемия.

- Как може да се обърне тенденцията? Защо физическата активност е толкова важна, колкото и хранителният режим?

- В България има около 500 000 души с това заболяване и 90% от тях страдат от захарен диабет тип 2, като за изявата му несъмнено е голяма ролята на факторите на околната среда. По-рано за младите хора бе характерен предимно захарен диабет тип 1, или инсулинозависим диабет, но и сред тях понастоящем се наблюдава тип 2, като честотата му прогресивно нараства. Западният начин на живот с прием на калорични готови храни и ограничена физическа активност вече е проблем не само за развитите, но и за развиващите се страни. Ето защо със съвременната глобализация, модернизация, миграция на населението, както и с въвеждането на този начин на живот в редица страни, честотата на захарен диабет тип 2 прогресивно се увеличава.

Все повече време децата и младите хора прекарват пред компютрите и телевизионните екрани, много рядко спортуват, консумират нездравословни храни, като всичко това води до увеличаване на телесното тегло и затлъстяване.

Тенденцията може да се обърне с информираност за рисковите фактори, със скрининг и активно търсене на заболяването сред хората с повишен риск, както и с промяна в начина на живот. Обратимостта е характерна за състоянието на преддиабет, при което при вземане на съответни мерки с промяна в начина на живот и евентуално някои медикаменти може да настъпи обратно развитие и връщане към състояние с нормална кръвна захар. Промяната в начина на живот е изключително важна и включва нискокалориен хранителен режим и физическа активност поне 30 мин дневно.

- Бонус или грешка е профилактично минаване на изкуствени подсладители?

- Изкуствените подсладители са заместители на захарта и обичайно са стотици пъти по-сладки от захарта. Те не са въглехидрати и не повишават нивото на кръвната захар, както глюкозата. Реално нямат калории и при използването им определено ще се намалят ненужно приеманите калории. Има данни, че редовната употреба на подсладители може да увеличи влечението към други сладки храни. Но замяната на глюкоза с изкуствен подсладител определено има предимства, когато се използва в разумни количества.

- Как се установява диабет?

- Диабетът тип 1 обичайно се изявява с характерните признаци и тези оплаквания обичайно отвеждат пациента при лекар. За разлика от това, диабетът тип 2, който в 90% от случаите се среща при хора с наднормено тегло и затлъстяване, обичайно се открива случайно при изследвания по друг повод, като пациентите нямат никакви оплаквания. Трябва да се има предвид, че близо

половината от

хората, които

са с диабет,

не знаят за това Той в болшинството от случаите с нищо не подсказва за съществуването си. И нищо неподозиращ, човек може да живее с това заболяване в продължение на години. А когато се установи заболяването, може вече да са се развили неговите усложнения. Случва се доста често. Ето защо е много важно захарният диабет да се установи навреме. Хората с повишен риск трябва периодично да се изследват.

- Кои са рисковите фактори за диабет?

- Това е наличие на първостепенен или второстепенен родственик с диабет; наднормено телесно тегло или затлъстяване; високо кръвно налягане; отклонения в нивото на липидите в кръвта – холестерол и триглицериди; установен при предишни изследвания преддиабет – повишена кръвна захар на гладно или нарушен глюкозен толеранс; сърдечносъдово заболяване; жени, родили дете с тегло над 4 кг или с диабет по време на бременност; жени със синдром на поликистозни яйчници. В тези случаи, въпреки липсата на оплаквания се препоръчват периодични изследвания. Необходим е системен скрининг за захарен диабет сред лицата с наличие на рискови фактори с оглед своевременно установяване на заболяването. А когато е своевременно открито и контролирано добре, това е гаранция за отлагане или избягване на усложненията, които често водят до инвалидизиране.

Диагнозата се поставя с лабораторни изследвания: плазмена

глюкоза на

гладно 7

или повече

милимола

на литър

или плазмена глюкоза на 120-ата минута в хода на орален глюкозо-толерансен тест 11,1 ммол/л, или случайна плазмена глюкоза със същите стойности, или гликиран хемоглобин (HbA1c) 6,5% или повече. Резултатът от изследването трябва да се повтори, за да се изключи лабораторна грешка, освен в случаите, когато диагнозата е ясна на базата на клинични данни, например класически симптоми на хипергликемия. Предпочита се повторение на същия тест за потвърждение, но е възможно провеждането и на друг тест.

- Популярната мярка гликиран хемоглобин беше ревизирана в американските препоръки с толеранс до 8, защо?

- Гликираният хемоглобин е много важен показател в клиничната практика. Той отразява обективно средното ниво на кръвната захар през предшестващите 3 месеца (продължителността на живот на еритроцитите) и е златен стандарт за оценка на гликемичния контрол при хора с диабет. Измерва се в проценти, като изследването може да се проведе по всяко време на деня и не налага специални изисквания, например явяване на гладно. HbA1c е изследването, което в най-голяма степен корелира с развитието и прогресията на усложненията на диабета - диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия. В миналото се препоръчваше снижение на този показател под 6,5% при всички пациенти с диабет. Европейската асоциация за изучаване на диабета и Американската диабетна асоциация препоръчват снижение под 7% при болшинството от пациентите с цел редуциране на риска от микросъдови усложнения. По-високи прицелни стойности на HbA1c (7,5–8%) са подходящи за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, с напреднали усложнения, множество съпътстващи заболявания. Затова е приет индивидуализиран подход към захарния диабет, който изисква лекарят съвместно с пациента да определи цел за този показател при всеки отделен човек с диабет.

- Каква е новата философия за лечението?

- През годините терапевтичният подход при захарен диабет тип 2 претърпя сериозно развитие. Известното проучване UKPDS, проведено във Великобритания, показа, че поддържането на добър контрол на кръвната захар при новооткрити пациенти с диабет тип 2 намалява значимо риска от микросъдови усложнения. Нещо повече, години по-късно, в резултат на т.нар. гликемична памет, се установи, че добрият контрол води до значимо снижение и на микросъдовите, и на макросъдовите усложнения на диабета. Преди години се ориентирахме основно към глюкоцентричен подход, т.е подход, насочен към контрол основно на нивото на кръвната захар. Впоследствие се установи, че диабет тип 2 е еквивалент на сърдечносъдово заболяване, и това налага паралелно с нивото на кръвната захар да се контролират и други сърдечносъдови рискови фактори -

мазнините

в кръвта,

кръвното,

телесното тегло, повишената склонност към тромбози. И тогава се насочихме към т.нар. нов подход. Проучването STENO2 показа, че с комплексен подход могат значимо да се намалят големите сърдечносъдови събития, както и смъртността на пациентите. През последното десетилетие се провеждат проучвания за оценка на сърдечносъдовата безопасност на новите антидиабетни медикаменти. Установи се, че някои от тези медикаменти освен снижение на нивото на кръвната захар намаляват и съпътстващите диабета рискови фактори, но водят и до благоприятни ефекти върху сърдечносъдовата система и бъбреците. И вече се говори за кардио-ренален-метаболитен подход, т.е. подход, насочен към лечение на захарния диабет с

медикаменти,

които намаляват

сърдечносъдовите

събития и

смъртност и

хроничната

бъбречна болест

- Наистина ли най-доброто са медикаменти с приложение и срещу усложненията?

- Да, разполагаме с медикаменти за лечение на захарен диабет тип 2, които освен намаляване на кръвната захар водят и до намаляване на теглото и артериалното налягане, водят и до предпазване на сърцето и бъбреците от увреждания при захарен диабет. Това са SGLT2 инхибиторите и GLP-1 рецепторните агонисти. Те са налични в България и пациентите, които имат нужда от тях, могат да ги получават безплатно след назначаване от специалист по ендокринология. В последните международни и национални препоръки за лечение на захарен диабет тези лекарствени средства са средство на избор при пациенти, които имат атеросклеротично сърдечносъдово заболяване, хронично бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност.

- Може ли терапията да направи живота на диабетика “както преди”?

- Основната цел на всички нас, които се грижим за хората със захарен диабет, е да направим така, че те да живеят нормален живот с диабета и въпреки него. Но това може да се постигне само когато пациентът е добре обучен и може да се справя сам със заболяването във всекидневието си. Захарният диабет остава с пациента до края на живота му и по никакъв начин той

не трябва да се

превръща в роб

на заболяването

си. При добър контрол на кръвната захар пациентът може да адаптира лечението към начина си на живот и да изпълнява любимата си професия, дейности, да създава семейство, потомство, т.е. да живее нормално и пълноценно.

Възможно е пациентът със захарен диабет да живее до късна възраст. Ще дам пример с 6-годишния Теодор, на когото е направена една от първите инжекции на инсулин на 10.07.1922 г. Той е живял 71 г. с инсулин. Независимо от качеството на инсулина преди почти 100 г. той е позволил на много пациенти да живеят дълъг живот. Съвременните средства за лечение на захарен диабет дават възможност на хората с това заболяване да водят нормален живот.